Başvuru formunu indirip çıktısını almak için tıklayınız.

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU (6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE) (KİŞİSEL VERİ SAHİBİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN)

 

GENEL AÇIKLAMALAR:

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerinin (“Veri Sahibi”), Kanun'un 11. maddesinde kişisel verileri ile ilgili tanınan hakları kullanabileceği ve bu hakları kullanmak için Veri Sorumlusuna başvurması gerektiği düzenlenmiştir.

Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; veri sorumlusu sıfatıyla SİGORTALADIM SİGORTA VE REASÜRANS BROKERLİĞİ A.Ş. (Şirket”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (Kurul) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU YOLU:

Bu çerçevede "yazılı" olarak Şirketimize yapılacak başvuruların;

 

tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaşacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgi verilmektedir.

Başvuru Yöntemi

Başvurunun Yapılacağı Adres

Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi

Şahsen başvuru

 

(Başvuru sahibinin bizzat gelerek ıslak imzalı formu ve kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)

 

 

Ayazağa Mahallesi Mimar Sinan Sokak No: 21 Seba Ofis Bulvar B Blok 34396 Sarıyer / İstanbul

 

Zarfın üzerine "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi" yazılacaktır.

 

Noter vasıtasıyla başvuru

Ayazağa Mahallesi Mimar Sinan Sokak No: 21 Seba Ofis Bulvar B Blok 34396 Sarıyer / İstanbul

Tebligat zarfına "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi" yazılacaktır.

 

Güvenli Elektronik İmza kullanılması suretiyle başvuru

 

tdbbrokerlik@hs02.kep.tr

 

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

 

Şirketimiz sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle başvuru

 

 

iletisim@sigortaladim.com

 

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

 

Kurul’un başka bir başvuru yöntemi belirlemesi halinde bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.

 

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun'un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebinizin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren "en kısa sürede ve en geç otuz gün (30) içinde" ücretsiz olarak yanıtlanacaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde Şirketimiz tarafından Kişisel Verileri Koruma Kurulu'nca belirlenen tarifedeki ücret alınacaktır.

 

Yanıtlarımız ilgili Kanun'un 13. maddesi hükmü uyarınca yazılı veya elektronik ortamda tarafınıza ulaştırılacaktır.

Ad ve Soyad

:

TC Kimlik Numarası

:

Pasaport Numarası

(Yabancılar için)

:

Uyruğu

(Yabancılar için)

:

Telefon Numarası

:

Adres

:

E-posta

:

Telefon No.

:

Faks No

:

 Başvuru sahibinin tanınmasına ve başvurusu ile ilgili kendisiyle iletişim kurulmasına ilişkin bilgiler:

 

 

Talebinizin değerlendirilebilmesi için bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Kanun'un 13. maddesinin 2. fıkrasında belirtilen sürenin işlemeyeceğini önemle bilginize sunarız.

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla bilgi edinme başvurunuzun ulaşmasının ardından Şirketimiz, veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir. Başvuru Formu kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve/veya güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması (ör. kimlik ve yetki tespiti yapılamaması) halinde Şirketimiz bu gibi taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir.

Kişisel verilerinize ilişkin taleplerinizin Şirketimiz tarafından daha iyi anlaşılabilmesi ve size dönüş sağlanabilmesi amacıyla aşağıdaki tabloyu doldurabilirseniz çok seviniriz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler varsa ise bunları da başvuruya eklemenizi rica ederiz.

 

Talep No

Talep Konusu

Seçiminiz

1

Şirketinizin kişisel verilerimi işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1 (a)

 

2

Şirketinizin kişisel verilerim işlenmiş ise buna ilişkin bilgi talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1 (b)

 

3

Kişisel verilerimin işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1 (c)

 

4

Kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1 (ç)

 

5

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini talep ediyorum.

Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz" alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi)

 

Düzeltilecek veri: ....

 

 

 

 

 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1 (d)

 

6

Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

a)      Silinmesini talep ediyorum.

b)      Yok edilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1 (e)

Sadece bir kutu işaretlenebilir.

a)  □

b)  □

7

Düzeltme talebim (Talep No 5) uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1 (f)

 

8

Silme veya yok edilme talebim (Talep No 6) uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1 (f)

 

9

Şirketinizce işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

 

Analiz Sonucu Ortaya Çıkan Veri: ........

 

 

 

 

 

 

Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz" alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1 (g)

 

10

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın giderilmesini talep ediyorum.

Kanuna aykırılığa konu olan hususu "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, maddi zararın tutarını gösteren belgeler vb.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1 (ğ)

 

 

 

 

 

Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi ve talebinize ilişin detayları belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

□ Müşteri

□ İş ortağı

□ Eski Çalışan

□ Hizmet Sağlayıcı Firma Çalışanı

Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz:

 

 

 

□ İş Başvurusu/Özgeçmiş Paylaşımı Yapan Kişi

 

Lütfen İş Başvuru/Özgeçmiş Paylaşım Tarihi belirtiniz:

         

 

 

□ Diğer

Lütfen açıklama ekleyiniz:

Şirketimiz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi:

 

 

Yukarıdaki açıklamaların yanı sıra lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız

 

 

 

 

 

 

 

 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

(Bu yöntemi seçmeniz halinde yanıtımız size daha kısa sürede ulaştırılabilecektir.)

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname ibrazı gerekmektedir.)

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun'un 13'üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

 

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı Soyadı

:

Başvuru Tarihi

:

İmza

:

 

                                   

 

Hata tepsit ettik!

Sigorta danışmanımız en kısa sürede size ulaşacaktır!

Tamam